Introduction : L’économie dans les soins confine à l’aporie. Face à ce fait, certaines questions pourraient-elles nous aider à enseigner autrement la santé publique et le soin à la personne ? Parmi ces questions :

-comment donner plus de plaisir pour la simple attention à la personne ?

-comment repenser l’efficacité et l’adéquation de la pharmacopée et des hôpitaux ?

(Ci-dessous, l’utilisation du langage épicène et féminisé tend à remplacer le masculin générique)

Malgré la perspective d’un recul accéléré de la solidarité, nous avons tout lieu d’être fiers de notre système de santé, l’un de plus performant du monde. Mais cette qualité des soins a une contrepartie. En raison des coûts croissants qu’elle engendre, les primes d’assurance-maladie ont pris l’ascenseur et elles deviennent trop élevées au regard du budget moyen des ménages, ce qui suscite un mécontentement croissant dans la population. Des experts mettent en évidence divers moyens pour palier à ce désastre programmé, notamment le contrôle du prix des génériques ou un registre central unique pour contrôler la densité des médecins sur le territoire suisse ou encore les incitations à la pluridisciplinarité. On oublie d’autres moyens bien plus efficaces qui mettraient en cause tout le système consumériste de la santé.

En restant dans les mêmes idées superficielles, en raison des retombées fiscales et autres, il n’est par exemple pas imaginable de réviser les prix exorbitants des médicaments anticancéreux qui accordent aux entreprises pharmaceutiques des bénéfices faramineux allant jusqu’à 85%.

En examinant plus en profondeur l’économie de la santé, force est de constater qu’avant la pléthore de médecins, c’est la démesure des infrastructures techniques qui favorise la flambée des coûts. Ne faudrait-il pas en tenir un registre fédéral ou régional avant de contrôler la démographie des médecins ? Étant donné les performances technologiques, il est devenu quasiment exclu de sortir indemne d’un bilan de santé alors qu’une hospitalisation met est évidence des diagnostics annexes qui n’ont pas toujours valeur de maladie mais qui permettent aux hôpitaux d’être mieux rétribués selon les tarifs DRG des forfaits par diagnostic. Comme disait Aldous Huxley en 1932 dans le Meilleur des Mondes : « De nos jours, grâce aux progrès de la médecine, plus personne n’est en bonne santé !» Le « progrès technologique », certes très efficace pour un nombre restreint de pathologies, a donc un immense pouvoir pathogène en profitant à divers investisseurs qui cherchent à s’enrichir aux dépens des malades qu’il s’agit donc de multiplier.

D’autres questions sont pertinentes :

-un hôpital ne devrait-il pas se limiter à couvrir les frais de soins y compris l’entretien de ses infrastructures et la formation du personnel soignant ?

-Quid de la pensée unique qui tend à centraliser les soins stationnaires en supprimant les hôpitaux régionaux ? Or ceux-ci ont le pouvoir de justement prévenir une certaine iatrogénie tout en soignant la plupart des maladies à moindre coût en partie grâce à une collaboration plus étroite avec les médecins de famille. Les patientes en sortent moins inquiètes, plus confiantes en leur avenir sans compter que les proches les soutiennent plus efficacement pendant l’hospitalisation.

Et somme toute, les considérations ci-dessus sont subsidiaires à la manière générale de soigner qui est centrée sur les facteurs de risque, sur les défauts des soignées plutôt que sur leurs facteurs salutaires, sur leurs ressources.

Au contraire, le soin performant est une méthodologie où la soignée est en position d’expertise première, la soignante en position d’ignorance fondamentale quand il s’agit du vécu de la maladie.

Ce vécu demande « simplement » à être entendu et compris ! La démarche n’est pas d’une complexité extrême, elle consiste à comprendre la personne malade comme un tout, affecté dans son physique, et donc toujours aussi dans sa manière d’être au monde. Elle se fonde sur le désir de rencontrer la patiente, de la rejoindre là où elle se trouve, dans son quotidien, ses habitudes, ce qu’est devenu son monde ordinaire, d’entendre l’histoire qu’elle a à raconter.[1]

Pour laisser la patiente faire part de sa représentation, quatre questions sont essentielles :[2]

Qu’est-ce qu’elle dit ?

Qu’est-ce qu’elle montre ?

Qu’est-ce qu’elle vit ?

De quoi a-t-elle peur ?

Les outils de soins, les médecins, les soignantes les ont sur eux. Il faut juste apprendre à se servir de ses cinq sens, de sa tête, de ses bras, de ses mains.

A commencer par l’écoute et l’attention, sans chercher à expliquer quoi que ce soit, sans interpréter afin de laisser la patiente rester sujet de sa maladie plutôt que d’en faire d’emblée un objet de soin qu’elle n’a pas choisi. Demander à la patiente de se raconter pour pouvoir lui répéter fidèlement ce qu’elle vient de dire, ne serait-ce qu’en signe de reconnaissance de validation, de bénédiction. Le soin centré sur la personne ne peut pas se passer de cela. Il est alors efficace, adéquat et économique ! L’enseignement du soin doit donner une importance primordiale à la définition par les soignées de ce qui les fait souffrir.

Trois vignettes où l’attention clinique permet de comprendre la situation en se passant d’examen paraclinique : https://laurentschaller.net/vignettes-lattention-essentielle/

Pour résister à l’escalade mercantiliste, pour être avec la patiente, il s’agit de favoriser l’approche relationnelle et clinique avant de recourir aux tests diagnostiques et aux traitements coûteux et d’intérêt non démontré. « Se rappeler que la peur est notre pire ennemie et fait de nous les pires ennemis des patients. …On ne peut pas s’empêcher d’avoir peur, mais on peut, on doit tenir la peur en respect (…avec la patiente, avec sa peur à elle). Se rappeler aussi que les examens systématiques sont le moyen le plus sûr de trouver des anomalies qui n’ont aucune signification mais qui vont inquiéter tout le monde et mener à l’escalade[3] »

En particulier en médecine ambulatoire, il s’agit d’apprendre non pas d’abord ce qu’il faut faire, mais ce qu’il ne faut pas faire. Ce savoir dépend avant tout du bon diagnostic du niveau relationnel entre patiente et médecin : relation non engagée ou de recherche ou de consultance ou encore de coexpertise. Il s’agit aussi de savoir utiliser le temps diagnostique et thérapeutique en se rappelant l’adage de Voltaire : « L’art de la médecine est de faire patienter le malade pendant que sa nature le guérit » ou celui d’Ambroise Paré : « Je le pansai, Dieu le guérit ».

A la suite, il serait fâcheux de ne pas évoquer les deux mythes qui entretiennent l’inadéquation coûteuse des systèmes de santé occidentaux : les médicaments et l’hôpital. Je me réfère ici à l’excellent Bertrand Kiefer, rédacteur en chef de la Revue Médicale Suisse médicale[4].

La plupart des médicaments sont inefficaces chez la plupart des patientes[5]. Le symptôme le plus fréquent est l’observance déficiente [6]. D’où une simple conséquence : si l’on veut améliorer les traitements et les rendre plus sûrs, le moment est venu d’instaurer «un changement radical dans notre manière de les évaluer et de les utiliser». A l’occasion d’un article consacré aux analgésiques, publié par le BMJ, Andrew Moore rappelle que, si on se fie aux revues systématiques des traitements de la douleur, «moins de 50% des patients traités obtiennent une réduction d’au moins 50% de l’intensité douloureuse». Il est temps que les autorités d’enregistrement «reconnaissent que l’échec est la norme». Personne n’a, au plan commercial, intérêt à changer le paradigme actuel, d’autant plus que, en s’éloignant du simplisme médicamenteux, c’est une certaine image de la médecine qui se trouble. Les médicaments perdent de leur magie (et une partie de leur efficacité placebo) et les médecins sont enjoints à davantage surveiller l’effet des médicaments sur chaque patient. Il faudrait pratiquer une médecine plus personnalisée en fonction du vécu des malades et non pas selon leurs gênes. «Le défi pour les médecins est de trouver ce qui fonctionne, pour qui et dans quelles circonstances».

Passons au deuxième mythe : l’hôpital, autre canon de la médecine moderne, servant tout autant que les médicaments à porter et à montrer ce qu’elle fait de mieux et en même temps à donner aux soignantes leur statut semireligieux. Or, voilà que lui aussi voit son rôle symbolique menacé. Au moyen d’une argumentation rigoureuse, un article de Hugh McIntyre[7] (publié par le BMJ toujours) démontre que ce lieu où, en Occident et depuis le 20e siècle, on prend en charge les maladies, où s’exerce la pointe en technologie de soins et qui sert de totem au reste de la médecine, eh bien ce lieu s’avère si pathogène que le simple fait d’y entrer (l’hospitalisation) doit être considéré comme une maladie d’autant plus si les dédommagements sont proportionnels à la gravité et au nombre de diagnostics (en partie abusifs) qui sont posés !

Il faudrait donc relancer un travail d’humanisation, permettre aux soignantes de davantage s’intéresser aux ressources biographiques de chaque malade. Plutôt que de trop se focaliser sur l’amélioration d’un ou quelques paramètres biomédicaux et autres facteurs de risque anxiogènes. Du coup, le travail des médecins et de toutes les soignantes serait pourvoyeur de plus plaisir réciproque et de sens, les cas de burn-out, actuellement en forte augmentation, diminueraient.

Les remèdes aux coûts de la santé existent donc. Mais le système de santé est une institution qui n’est que le reflet de la communauté qui la met en place. Or celle-ci considère ces remèdes comme des poisons contre les affaires et les fait passer pour des utopies. C’est comme ça :  non-lieu, rien ni personne à accuser, mais certainement de bonnes questions à se poser, ne serait-ce que pour changer l’enseignement du soin à la personne et au système.

---

[1] Stiefel F. Entendre la voix du souffrant dans le bruit qui règne en médecine. Revue Médicale Suisse 2018;315 

[2] Inspiré de Martin Winckler. L’école des soignantes, p.51 ; POL 2018

[3] Winckler Martin. L’école des soignantes, p.52; POL 2018

[4] Kiefer Bertrand. Bloc-notes. Revue Médicale Suisse 2013;1400

[5]Godlee F. Balancing benefits and harms. BMJ 2013;346: f3666.

[6] Le toucher, le remède, la parole – La communication entre médecin et patient comme instrument thérapeutique. Milanese Roberta, Milanese Simona, SATAS, Le Germe 2018

[7]McIntyre H. Admission to hospital could be considered a disease. BMJ 2013;346:f3242.