Trois vignettes où l’attention clinique permet de com-prendre la situation en se passant d’examen paraclinique

1) Patiente de 24 ans qui consulte pour des étourdissements 4 jours après un accident de la route. Elle était assise et attachée à l’arrière d’une Mini quand le conducteur a freiné violemment sans pouvoir éviter d’emboutir la voiture de devant. La patiente a eu très peur, a heurté du front le siège avant et a surtout a eu mal à la nuque. Elle a consulté un ostéopathe le lendemain qui a soulagé la douleur mais fait survenir des étourdissements. La patiente a des flashbacks, se sent extrêmement tendue, peine à aligner ses idées et bégaye.

On est en présence d’une femme en état général conservé, qui pleure, qui est bien orientée, qui s’exprime effectivement de manière scandée en bégayant. Toutes les fonctions vitales et le status neurologique est sinon sp. La musculature tendue ne limite pas la mobilité de la nuque.

On demande à la patiente de respirer de manière contrôlée, analogue à la cohérence cardiaque (ce qui induit une relative hypoventilation et augmente le tonus parasympathique).

Après 3 minutes, elle peut parler normalement ou presque.

Conclusion : Syndrome de stress post-traumatique aigu, contusion cérébrale raisonnablement écartée, aussi à cause du délai.

Traitement : exercice de la nuque en respiration synchronique 3 x 3 min./jour ; Tranxilium 5 – 0 – 10 mg x quelques jours.

La patiente n’a plus reconsulté pour cela.

2) Patient de 18 ans qui s’exprime assez difficilement pour nous parler d’un engourdissement de l’hémicorps droit, y compris de la langue.

Alors qu’il est dans un état mental accéléré, à la limite mystique, il commence à ressentir un engourdissement de la langue, de l’hémiface, du MSD.

A l’enquête mais aussi cliniquement, une hyperventilation est évidente.

Ces derniers temps, il a côtoyé des mourants, un épileptique qui l’ont beaucoup impressionnés.

Il se dit assez souvent accéléré mentalement, sans avoir jusqu’ici rencontré de problème corporel de la sorte.

Patient clairement tendu parallèlement à un certain tachypsychisme, tendant à l’hyperventilation quand son attention revient à lui, quand la diversion cognitive est diminuée.

Absence du trouble franc de la pensée, bien que le mysticisme avoué soit inhabituel (mais clairement favorisé par l’examinateur qui reconnaît cet état comme acceptable, digne, à défaut d’être tout à fait normal).

Status neurologique normal, avec une hyperréflexie symétrique.

Sympathicotonie diminuant au fur et à mesure de la consultation.

Appréciation :

Probable tétanie par hyperpnée

DD: migraine accompagnée sans migraine

(manifestations à la limite de la dépersonnalisation)

Traitement :

prescription et démonstration d’un exercice de respiration contrôlée et contrôlante pour « com-prendre » les troubles. Sur place, l’effet est rapidement favorable bien que les troubles ne disparaissent pas complètement.

Recommandation de décliner la responsabilité de la garde de son fils aujourd’hui en invoquant un phénomène migraineux qui implique une grande fatigue post-critique (cette explication a le mérite de dédramatiser tout en permettant au patient de sauver la face, de conserver son amour propre).

3) Patiente de 30 ans qui s’est annoncée en raison de syncopes et début de grossesse.

Elle fait plusieurs syncopes ces derniers jours, seulement depuis qu’elle sait que sa grossesse risque de mal tourner parce qu’elle a fait des vaccins à 3 semaines de gestation en prévision d’une mission de l’ONU comme géologue au Tajikistan à laquelle elle tient énormément. La grossesse en question était tout à fait inattendue mais jubilatoire après qu’on lui ait dit qu’elle ne pouvait pas avoir d’enfants en raison d’un hirsutisme (probables ovaires polykystiques).. que je ne vois pas !

Elle déclare s’inquiéter surtout après avoir été « réveillée la nuit dernière parce qu’elle tombait dans les pommes » (sic) !

Dans les antécédents, on relève des lipothymies fréquentes dans l’enfance, attribuées à des hypoglycémies.

C’est une grande sportive d’endurance.

On est en présence d’une femme leptosome, de petite taille, donnant d’abord l’air d’être pressée, mais sympathique et ouverte dès l’instant où elle se rend compte de la double contrainte dans laquelle elle se trouve: « De quoi se prendre la tête et ne plus vouloir y penser! »… « Votre corps vous dit qu’il faut arrêter…quelque chose ? »

Les fonctions vitales et un examen neurologique sommaire sont sp…bien qu’à l’épreuve des bras tendus, elle signale un vague malaise qui procède d’une fraîcheur du front comme quand elle va tomber dans les pommes.

A la fin de l’examen, je reviens aux bras tendus et je lui demande de penser à ce bébé qu’elle voudrait et craint en même temps d’avoir, de ressentir ce qui vient et de mettre cela dans sa main droite ouverte au bout du bras tendu.

Ensuite je lui demande de penser à son voyage et de le mettre dans la main gauche ouverte, au bout du bras tendu.

Quand vous êtes en contact avec ces deux éléments de votre vie, que se passe-t-il ?

Lorsqu’elle annonce une fraîcheur du front, je prends sa main droite et l’applique sur son front, elle se sent tomber dans les pommes, je lui demande de s’asseoir et lui dis qu’elle n’a plus besoin de penser à tout cela, mais de sentir le contact de sa main sur le front, ses pieds bien posés par terre et de laisser son ventre respirer.

Appréciation :

Très probables syncopes psychogènes qui lui permettent de remettre le choix impossible à plus tard.

Attitude :

Je lui propose de s’appuyer sur les personnes significatives pour résoudre sa décision nécessaire, d’autant plus qu’elle me dit que sa propre mère a eu de la peine à avoir des enfants avant d’accoucher à l’âge de 30 ans, l’âge de la patiente aujourd’hui, et que son ami accepte cette future grossesse avec joie.

Evolution :

La patiente est très étonnée du déroulement de la consultation mais dit comprendre parfaitement ce qui lui arrive sans qu’il soit utile de faire un quelconque examen complémentaire.

Elle n’a plus fait de perte de connaissance ensuite, elle a renoncé au voyage pour mieux assumer la grossesse qui ne s’est malheureusement pas poursuivie !