Propos sur la médecine générale

inspirés d’une lettre à Prof. Nicolas Senn

Une des premières tâches du généraliste est d’éviter les hospitalisations de même que les consultations spécialisées. C’est un excellent moyen d’avoir une population en meilleure santé, comme plusieurs études le montrent. Pour y arriver, il est aussi nécessaire d’éviter de prescrire trop d’examens qui risquent de découvrir des anomalies qui ne sont pas des maladies (fussent-elles silencieuses) et ne nécessitent donc pas de traitement, mais de la patience. Une récente étude montre que les patients polymorbides eux-mêmes s’estiment plutôt vieux que malades, preuve que c’est la médecine qui profère certaines maladies ! Il s’agit de s’éloigner de cette médecine qui veut protéger les individus de tout, y compris de la mort, quitte à les faire mourir de peur ! Le professeur Nicolas Senn de l’IUMF à Lausanne souligne : Il faudra veiller à ce que ce ne soient pas les technologies qui gouvernent l’ensemble…Mais il est difficile de remplir cette mission sans prendre beaucoup de responsabilités, sans trop devoir contenir, même en déléguant aux services de soins à domicile ou aux spécialistes. Si, par contre, on accentue les délégations, le risque plane de condamner l’omnipraticien au rôle de gestionnaire d’enveloppe budgétaire alors que les soins glissent dans la collusion de l’anonymat selon Michael Balint.

En tant que CEC (clinicien enseignant au cabinet), il me semble plus important d’enseigner ce qu’il ne faut pas faire, les jeunes médecins sachant trop bien ce qu’il est possible (mais pas forcément utile) de faire, ce que, réciproquement, ils m’apprennent.

S’il est nécessaire de dépasser l’image du généraliste comme expert psychosocial, il s’agit aussi d’éviter l’excès de technologie, l’abus de divers nouveaux moyens d’investigation par exemple en favorisant trop les cabinets de groupe qui comportent des spécialistes auxquels on a alors trop tendance à recourir : il en découle alors une augmentation de la iatrogénie et évidemment des coûts.

Si le généraliste n’est pas l’expert psychosocial, ni celui de la délégation, l’élément essentiel qui caractérise son travail me semble être la relation, les interactions, la vue systémique, écologique de la santé. Le Professeur Nicolas Senn nous dit :  Je le vois (le généraliste) plutôt comme un spécialiste scientifique qui intègre tous les outils de la connaissance de la personne.

Je me permets ici de rappeler la couverture du livre de Norbert Bensaïd, « La consultation » : Le malade s’assied, il parle. Le médecin l’écoute, il l’examine, fait un diagnostic, prescrit un traitement ou des examens. Voilà le schéma. Mais ce que le malade est venu chercher, ce qui rend la médecine générale irremplaçable déborde ce schéma. Dans tous les cas !

Que vient donc chercher le patient chez son médecin généraliste sinon d’abord une reconnaissance de sa souffrance mais en même temps de son droit à ne pas tout dire, à garder son mystère, de son droit à pieusement mentir (comme le Dr House le met bien en évidence), parfois de son droit à ne pas (vouloir) guérir !? Alors pour le médecin, il s’agit de considérer que l’unité fonctionnelle de l’humain n’est pas l’individu, mais la relation. Relation entre deux subjectivités qui doivent être comprises dans un espace protecteur permettant un discours, une compréhension commune, ne tenant pas seulement compte de la littéracie en santé et des techniques de communication, mais encore plus de la place que le patient prend quand il est amené sans jugement à faire une autre place à son symptôme sur lequel il s’agit de se centrer. Il ne s’agit donc pas d’abord de soigner et en tout cas pas de guérir, mais d’être attentif. Nous pouvons donc réapprendre, ré-enseigner l’attention, par exemple à partir de la représentation du patient quant à son trouble et des 7 dimensions du symptôme selon notre bible qu’est le Bates’ Guide to Physical Examination and History-Taking.

A propos d’attention, le dossier informatisé en réseau, dont on n’évoque que les vrais avantages, risque néanmoins d’interférer de façon néfaste dans le traitement si le médecin le lit avant d’avoir donné son attention au patient. Il risque alors de ne plus entendre ce qui sort des préjugés qu’il a déjà acquis à la lecture du dossier. Et, si le patient revient, c’est peut-être justement parce que les anciennes données ne sont pas pertinentes et donc qu’il faut écouter autrement la plainte.

Une vignette :

Homme de 36 ans qui revient pour le 3è fois en 10 jours pour une douleur testiculaire gauche alors qu’on a traité une hypothétique épididymite sur la base d’examens d’urine, sanguins, y.c. PCR normaux. Après une légère accalmie, il se sent de nouveau moins bien, en arrivant à la fin du traitement antibiotique et AINS. Il n’a cependant pas vraiment mal, seulement une gêne. Il nous montre clairement qu’il a été inquiété et mal renseigné et quand on lui demande de quoi il a le plus peur, il nous dit qu’il craint de ne plus pouvoir avoir d’enfant !

La question que nous gardons pour nous : A-t-il peur de ne pas avoir d’enfant …ou d’en avoir un…comme son épouse semble le désirer plus que lui ?

L’examen clinique est parfaitement normal avec un épididyme gauche tout au plus sensible.

Décision : fenêtre thérapeutique avec seulement un antalgique en réserve à prendre le moins possible pour lasser le corps guérir naturellement.

Comme pour ce cas, il me paraît aussi favorable de remettre le temps thérapeutique (et diagnostique) au goût du jour. Dès lors que nous avons suffisamment d’éléments pour assurer la non gravité du cas, n’est-il pas de notre devoir de laisser la nature, cet espace qui nous comprend, faire son travail de guérison, ce qui augmentera aussi la confiance du patient en ses propres ressources en cas d’un trouble analogue dans le futur.

Une vision écosystémique me paraît fondamentale quant à l’impact global du traitement d’une maladie comme l’hypertension par exemple. Si nous considérons l’hypertension comme essentielle dans plus de 90% des cas, n’est-ce pas par négligence des nombreuses interactions qui gravitent autour de cette pathologie si répandue. C’est d’ailleurs le même problème qui survient presque chaque fois que nous n’avons pas un diagnostic différentiel après 15 minutes de consultation. Dans ces cas, c’est que le problème tel qu’il est posé n’est pas le problème. C’est que le problème est déconnecté de la vie. Le travail du médecin sera alors si possible d’aider le patient à relier son problème de santé à son vécu aussi largement que nécessaire. A propos de l’hypertension, si on rétablit précocement des liens signifiants, on observe alors un changement comportemental que le patient initie au mieux de lui-même et qui débouche sur la normalisation de la TA.

Un mot sur les facteurs non-médicaux qui modifient la santé des gens. Ici il me paraît très important de relever les nombreuses études décisives menées autour des ACE, Adverse Child Experiences, qui sont les facteurs sous-jacents favorisant toutes les pathologies. Ces ACE ne sont pas forcément de la maltraitance, mais par exemple des difficultés à grandir dans un milieu perturbé par la maladie d’une personne proche…Or il arrive assez souvent que les patients fassent référence à ce genre de vécu que nous pouvons parrainer sans devoir faire de psychothérapie, en acceptant de nous y arrêter selon quelques attitudes faciles à enseigner, applicables aussi bien pendant l’examen clinique que lors de l’anamnèse. Ce sont d’ailleurs les mêmes outils que l’on peut utiliser pour une véritable centration sur la problématique présente du patient, ce qui nous permet également de simplifier les problèmes trop complexes.

Suivant ces considérations qui peuvent prêter à controverse, j’aimerais proposer une étude sur le temps thérapeutique partant par exemple de l’observation de patients à qui on ne prescrit rien (pas de médicament, ni d’examen) ou chez qui on renonce à un traitement grâce à des examens techniques de base. Un comportement pourrait être prescrit (sur une ordonnance !) alors que l’accent serait mis sur les facteurs salutaires, en laissant de côté autant que possible les facteurs de risque.

….Ceci en référence à l’inscription sur le fronton du temple d’Apollon à Delphes « Rien de trop, connais-toi toi-même « , sans oublier « less is more », la prévention quaternaire et l’illusion thérapeutique.