Formation continue axée sur la médecine ambulatoire : quelques considérations basées sur la pratique.

Les colloques de formation continue en médecine interne générale de même que les colloques locaux réunissent au moins autant de médecins praticiens que de médecins hospitaliers. Aussi, au moment où on cherche à promouvoir la médecine générale, il paraît adéquat que de temps en temps les sujets présentés relèvent plus spécifiquement de la médecine ambulatoire, notamment pour rendre les médecins assistants et les jeunes médecins plus attentifs et intéressés aux approches spécifiquement ambulatoires.

Ceci est d’autant plus important que ces deux médecines, si elles sont complémentaires, sont aussi relativement différentes.

Prenons 2 exemples  pour illustrer un brin dans quelle mesure la perspective ambulatoire peut différer de l’approche stationnaire.

1) Femme de 45 ans qui relève d’un burnout, et qui a repris le travail à 20 puis 40 % depuis six mois. Elle évoque ses préoccupations dans l’ordre où je les relate.

Elle parle du récent décès de la mère, de sa solitude avec ses deux enfants.

Puis elle signale que depuis la veille, elle ressent un engourdissement de la main gauche et un point au cœur.. C’est ce qui l’a décidée d’appeler le médecin de garde.

Elle avoue à l’enquête bailler et soupirer fréquemment mais ne sait pas que cela correspond à l’hyperventilation à laquelle elle sait pourtant être sujette.

Procedere : Après avoir été attentif à la suite de son anamnèse spontanée (la première phrase évoque le nœud du problème), nous mettons notre attention sur la respiration contrôlée pendant deux minutes. Cette attention différente au trouble induit la disparition du point au cœur.

Après cette expérience physiologique (et émotionnelle) correctrice, la patiente connait un moyen d’être mieux avec elle-même et n’a nul besoin de médication ni d’autres examens.

Pour achever le sérieux de la consultation en médecine somatique, on se contente d’un petit examen cardio-vasculaire mais il est possible de se passer de tout examen paraclinique.

 

2) le cas moins « psychosomatique » et « moins urgent » d’un patient de 80 ans en bon état général pour son âge, qui prend pour seul traitement un alpha-bloquant en raison d’un prostatisme modéré présent depuis 6 ans. Son PSA a été mesuré à 3,6 ng/ml alors qu’il avait 76 ans et n’a plus été dosé depuis lors selon les recommandations.

Il consulte pour une pollakiurie aiguë très marquée, sans signe infectieux. L’anamnèse révèle qu’il ne prenait plus qu’irrégulièrement la tamsulosine.

Au TR, la prostate est diffusément agrandie, sans nodule, modérément douloureuse. L’urine récoltée après massage de la prostate ne contient que des traces de leucocytes.

Bien qu’il doive se lever 6 fois par nuit et qu’il n’urine douloureusement que des petites quantités toutes les 40 minutes, on se passe de sondage (qui risque d’augmenter l’inflammation), on lui fait reprendre l’alphabloquant et lui prescrit un AINS. La situation est rétablie après 2 semaines, sans résidu postmictionnel aux US. Le PSA qui atteignait 10,2 ng/ml lors de la poussée de prostatite redescent à 4,4 après 3 mois. Les autres examens de laboratoire sont alignés, en particulier la phosphatase alcaline.

Si ce patient est traité seulement ambulatoirement, il n’aura pas forcément d’autre examen et il continuera à prendre la tamsulosine.

Il est possible que (presque) le même cas soit hospitalisé et, dès lors, il aura droit a quantité d’examens supplémentaires pouvant p.ex. évoquer un cancer prostatique dont il faudra parler, et peut-être traiter, même si le bénéfice est incertain.

En ambulatoire, il est souvent possible d’utiliser le temps qui passe comme un moyen à la fois diagnostique et thérapeutique. Il s’agit alors de renforcer la confiance du patient en sa bonne nature salutaire. Pour cela il est important d’apprendre par ex. à doser les examens paracliniques éventuels, à les étaler avec justesse dans le temps tout en usant d’une communication suggestive d’amélioration. Il est aussi important de ne pas vouloir guérir quand on sait qu’assez souvent la maladie permet au malade de sauver la face.

 En cas d’hospitalisation, il est difficile de gérer une telle incertitude, il faut de la certitude. Il faut donc rechercher les défauts du patient avant de promouvoir ses facteurs salutaires, ses ressources. Si l’histoire précédente avait été émaillée d’un retard d’amélioration, d’une obligation de sonder la vessie, ou d’une rechute, avec un PSA à 25, il est même possible qu’à l’hôpital on pense que le médecin traitant n’a pas bien fait son travail ? De même si la 1ère patiente fait un improbable infarctus ou seulement une TSVP avec angor lors d’une attaque de panique !! ?

Il y a donc de quoi discuter de ces controverses avec AEE, Adéquation, Efficacité, Economicité.

 

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